Дачный дизайн - фотографии

Подозрение на неправильное расположение этого органа появляется в случае кровянистых выделений. Кровотечения могут появиться и в конце беременности — как правило, они вызываются сокращениями матки.

При внутреннем осмотре врач при помощи пальпации может классифицировать предлежание: при полном предлежании плаценты в зеве матки прощупывается только плацентарная ткань, при частичном — и плацентарная ткань, и плодные оболочки.

Дать наиболее достоверную информацию о месте прикрепления плаценты может только ультразвуковое исследование!

Распространенность варьирует в различных популяциях, но в среднем составляет 1 : 200-300 беременностей, увеличивается с возрастом, высоким паритетом и наличием в анамнезе кесарева сечения. Распространенность данной патологии непосредственно зависит от упомянутых факторов в конкретной акушерской группе. Чрезмерно большая поверхность плаценты, перепончатая плацента, двудолевая плацента также могут стать причиной формирования предлежания плаценты. Вероятность этой патологии при многоплодной беременности не увеличивается.

Классификация предлежания плаценты

Существует четыре типа предлежания плаценты.

  • Тип 1 (латеральное, или низкое, расположение).
  • Тип 2 (краевое предлежание).
  • Тип 3 (частичное предлежание).
  • Тип 4 (полное, или центральное, предлежание).

Благодаря развитию ультразвуковой диагностики появилась тенденция к разделению типов предлежания плаценты на две группы по степеням: малая (типы 1 и 2) и высокая (типы 3 и 4). Приблизительно 50% случаев предлежания плаценты относится к первой группе и 50% — ко второй.

Симптомы и признаки предлежания плаценты

Кровь легко выходит через цервикальный канал. Если нет родовой деятельности, выделения скудные и быстро прекращаются. Возможны рецидивы кровотечения, которые могут быть более тяжелыми. Часто появление первых кровяных выделений называют предупредительными кровотечениями. Очень редко первое кровотечение приводит к тяжелым последствиям либо угрозе для жизни матери или плода. Но при предупредительных кровотечениях беременная и ее родственники должны быть более бдительными. В случае игнорирования этих кровотечений последующие кровотечения могут оказаться опасными для жизни. Манро Керр в одном из изданий этого руководства поделился печальным примером из своей практики:

«Однажды утром я приезжаю на работу в стационар и узнаю, что пациентка с предлежанием плаценты скончалась. У нее был один или два случая кровотечения, которые показались несущественными ее семейному доктору. В третий раз кровотечение оказалось более тяжелым, и он направил ее в госпиталь. В больнице хирург-практикант провел влагалищное исследование и понял, что самостоятельно не справится с таким сильным кровотечением. Вызвали из дома более опытного врача. Однако к тому моменту, как он приехал на такси, пациентка находилась в агональном состоянии, и спасти ее уже было невозможно. В этом случае следует винить семейного доктора за то, что он не направил пациентку в больницу при появлении первых кровяных выделений, но гораздо больше нужно винить хирурга-практиканта за то, что он провел влагалищное исследование вместо вызова опытного врача».

Поскольку кровь выходит наружу через нижние отделы матки, в которых обычно не происходит сокращения миометрия, матка остается в нормотонусе. Скрытое кровотечение обычно не вызывает тяжелую степень анемии и шок. При прикреплении части плаценты или всей плаценты к нижнему маточному сегменту предлежащая часть плода располагается высоко над входом в малый таз.

Причины возникновения предлежания плаценты

К факторам риска врачи относят воспалительные процессы, приводящие к изменению слизистой матки, травмирование ее во время абортов, операции кесарева сечения, миомы матки, аномалии развития этого органа, многократные беременности и роды, особенно осложненные. В некоторых случаях причины такого прикрепления плаценты лежат в особенностях развития плодного яйца.

Кровотечения, вызываются отслойкой плаценты при растяжении и сокращении стенок матки. Поскольку выделение крови происходит из маточных сосудов, плод не страдает от потери крови.

Спровоцировать такое кровотечение может физическая нагрузка, повышение температуры тела при посещении сауны или погружении в горячую ванну, увеличение внутрибрюшного давления при сильном кашле или запорах, половые акты и даже влагалищные исследования.

Чем опасно это состояние

Это состояние осложняется угрозой выкидыша или преждевременных родов и большой кровопотерей в них, а периодически повторяющиеся кровотечения могут привести к развитию анемии.

Также такое расположение плаценты может оказывать влияние на положение плода, формируя тазовое, косое или поперечное его предлежание.

Беременным женщинам, у которых имеются такого рода патологии прикрепления плаценты, необходимо наблюдение врачей. Во второй половине беременности женщина находится в стационаре, где ей предписывается постельный режим, прием лекарств, предотвращающих возникновение преждевременных маточных сокращений, профилактика анемии и плацентарной недостаточности.

При неполном предлежании или низком расположении плаценты (при условии, что общее течение беременности проходило без осложнений и дополнительные факторы риска отсутствуют) возможны естественные роды.

Если в результате этого не начинается кровотечение, то роды проходят, как обычно. Серьезное внимание уделяется женщине и в послеродовой период, когда нередки обильные кровотечения.

Лечение предлежания плаценты

Сразу после поступления пациентки в стационар необходимо оценить объем кровопотери для дальнейшего назначения терапии и лечения гиповолемии в экстренном порядке при наличии показаний. Проводят лабораторную диагностику в объеме клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, определения группы крови и антител, совместимости с двумя дозами эритроцитарной массы.

При выявлении средней степени кровопотери в сочетании с предлежанием плаценты показана выжидательная тактика. При первой возможности нужно определить прикрепление плаценты с помощью УЗИ. Проводить влагалищное исследование, как уже было сказано, не рекомендуется до получения данных о локализации плаценты, однако можно совершенно безопасно использовать трансвагинальный ультразвуковой датчик. Этот метод исследования дает более точные результаты по сравнению с трансабдоминальным УЗИ.

Выжидательная тактика ведения

При сроке гестации < 37 нед. и прекратившемся или невыраженном кровотечении применяют выжидательную тактику в целях создания условий для созревания плода. Основными элементами такого подхода являются следующие.

  1. Необходим постельный режим с использованием судна как минимум в течение 3 дней после прекращения кровотечения.
  2. При подтверждении с помощью УЗИ предлежания плаценты осмотр в зеркалах не проводят.
  3. Проведение теста на совместимость крови реципиента и донора должно быть доступно в любое время. При наличии анемии ее необходимо диагностировать и вылечить. При Rh-отрицательной крови пациентки необходимо ввести анти-Rh-иммуноглобулин, оценивая адекватность стандартной дозы с помощью теста Клейхауэра-Бетке.
  4. На сроке гестации < 34 нед. следует назначить кортикостероиды.
  5. При выявлении с помощью УЗИ предлежания плаценты с точки зрения безопасности целесообразно оставить женщину до родов в стационаре. При предлежании плаценты низкой степени и остановившемся кровотечении возможен прессинг со стороны пациентки, членов ее семьи или руководства стационара с требованием выписать домой. Это можно сделать только при условии, что пациентка живет недалеко, у нее есть телефон и при необходимости — возможность быстрой транспортировки в стационар. Нет достаточного количества исследований для подтверждения необходимости стационарного наблюдения за беременными с предлежанием плаценты до родов, однако даже при низкой степени предлежания плаценты возможны рецидивы массивного кровотечения. Таким образом, безопаснее всего продержать пациентку в стационаре до родов. Тем не менее возможны клинические ситуации, диктующие обратное.
  6. У некоторых пациенток с кровотечениями в конце II и начале III триместра при УЗИ можно диагностировать предлежание плаценты низкой степени. В процессе формирования нижнего маточного сегмента предлежание плаценты может смениться ее нормальным расположением. В этом случае необходимо повторить УЗИ через 2 нед. При отсутствии предлежания плаценты и кровяных выделений пациентку можно выписать домой, а данное кровотечение рассматривать как неклассифицированное.
  7. При прогрессировании беременности необходимо проводить УЗИ для оценки роста и биофизического профиля плода.

При благополучном клиническом течении следует перейти к активному лечению в 37—38 нед. беременности. Необходимо сопоставить преимущества подтверждения зрелости дыхательной системы плода с возможностью развития гипертонуса матки и кровотечения вследствие процедуры амниоцентеза. Если можно пролонгировать беременность до 38 нед., амниоцентез проводить не рекомендуется.

Активная тактика ведения

Считается, что активное лечение необходимо начинать на сроке гестации 37-38 нед. или при тяжелых и длительных кровотечениях. В большинстве современных клиник есть возможность проведения трансвагинального УЗИ, поэтому диагностировать предлежание плаценты нетрудно. Таким образом, кесарево сечение проводят в плановом порядке. Иногда результат УЗИ может быть двояким. В таком случае следует повторить исследование через несколько дней — это и есть первый этап активного лечения.

Между двумя УЗИ пациентка должна оставаться подготовленной к экстренному оперативному родоразрешению. Пока анестезиолог осматривает пациентку в операционной, подготавливают необходимые хирургические инструменты, получают согласие пациентки на операцию, собирают операционную бригаду. Необходимо провести влагалищное исследование и пропальпировать своды, чтобы убедиться в отсутствии плацентарной ткани между сводами и предлежащей частью. Если плаценты нет, нужно аккуратно пройти пальцем цервикальный канал и пропальпировать сформированный нижний маточный сегмент. В некоторых случаях сложно отличить сгустки крови от плацентарной ткани. Наиболее важным отличительным признаком последней является более прочная, твердая и резинообразная консистенция. В случае диагностирования предлежания плаценты или тяжелого кровотечения выполняют кесарево сечение.

Ведение родов при предлежании плаценты

Вести такие роды следует крайне бережно и под тщательным наблюдением. При появлении признаков кровотечения необходимо незамедлительно родоразрешить пациентку путем кесарева сечения.

Комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку

Во влагалище вводят один-два пальца, что снижает риск отслойки предлежащей плаценты. Шейка матки должна быть раскрыта (> 2 см), а плацента не должна полностью перекрывать область внутреннего зева.

Головку плода отталкивают пальцами одной руки вверх, другой рукой выполняют разворот плода за ягодицы. Далее захватывают ножку плода и вытягивают ее наружу через родовые пути.

Очень важно не пытаться форсировать процесс и не вытягивать тазовый конец плода через шейку матки, прилагая чрезмерные усилия. Предпочтительно продолжить сдавление плаценты и нижнего маточного сегмента и дождаться достаточного раскрытия шейки матки для рождения плода. После низведения ножки можно привязать к лодыжке плода небольшой груз, например пакет с физиологическим раствором. Это обеспечит мягкое, но постоянное прижатие тканей плаценты к матке. Если захватить ножку пальцами не удалось, можно использовать мягкие щипцы, особенно если плод недоношенный.

Важно подчеркнуть, что показаний к этой потенциально опасной методике поворота очень мало. Данная методика характеризуется выраженным гемостатическим эффектом, что в редких случаях может оказаться принципиальным для сохранения жизни пациентки.

Существует альтернативная методика для головного предлежания, разработанная Джоном Виллеттом, при которой используют специальный Т-образный зажим для захвата кожи головки плода и обеспечения тампонады за счет сдавления плаценты и нижнего маточного сегмента головкой. Зажим вводят в цервикальный канал, кожу головки плода захватывают браншами зажима. К ручкам зажима привешивают груз, что обеспечивает стойкую компрессию.

Принцип заключается в том, что каждая последующая схватка обеспечивает раскрытие шейки матки, а тракции головки плода — гемостатическую тампонаду. Нельзя активировать роды путем сильного потягивания за головку, рождение происходит только за счет сокращений матки. В настоящее время найти зажим Виллетта крайне сложно, но при его отсутствии можно воспользоваться зажимом Аллиса или любым зубчатым зажимом. Эту методику можно также использовать при нежизнеспособном плоде. Гемостатический эффект методик Брекстона Хикса и Виллетта очень хороший, поэтому в редких клинических случаях их применяют и в современном акушерстве.

Кесарево сечение при предлежании плаценты

Вероятность возникновения сильной кровопотери во время кесарева сечения при предлежании плаценты не позволяет проводить операцию малоопытному врачу. К общим рекомендациям по выполнению кесарева сечения необходимо добавить следующие, связанные с клиническими особенностями при предлежании плаценты.

Если на момент начала операции кровотечения нет (в подобных случаях скорость вхождения в брюшную полость крайне важна), выполняют разрез по Пфанненштилю, который обеспечивает достаточное операционное пространство.

В большинстве случаев при предлежании плаценты и доношенной беременности нижний маточный сегмент полностью сформирован, поэтому кесарево сечение в нижнем маточном сегменте допустимо. Однако есть клинические ситуации, когда это невозможно. В редких случаях в нижнем маточном сегменте визуализируются варикозно расширенные вены. Иногда вертикальный разрез более удобный. Следует рассмотреть возможность лигирования сосудов до проведения разреза, если они попадают в его область.

При предлежании плаценты по передней стенке и полном предлежании разрез на матке сразу вызовет отслойку плаценты. В таком случае лучше избегать трансплацентарного разреза: сместить плаценту либо вверх, либо вбок, затем вскрыть плодный пузырь, извлечь плод и сразу же пережать пуповину. Тщательная оценка данных УЗИ о расположении плаценты может помочь в выборе места разреза и кратчайшего расстояния до края плаценты при ее отделении.

После извлечения плода и выделения последа обычно вводят окситоцин для сокращения верхнего маточного сегмента. Плацентарная площадка располагается в области несокращаемого нижнего маточного сегмента, поэтому кровотечение продолжается. В таком случае зажимами Грина — Армитажа зажимают все кровоточащие участки, затем всю поверхность нижнего маточного сегмента плотно прижимают на 4 мин. По истечении 4 мин компрессию снимают, кровоточащие участки прошивают 8-образными швами. Другой вариант, эффективность которого варьирует, — введение в миометрий большого количества инъекций 1-2 мл раствора вазопрессина.

При продолжающемся кровотечении выполняют перевязку маточных и яичниковых артерий. Однако это не всегда эффективно при кровотечении из нижнего маточного сегмента.

Если приведенная тактика не помогла добиться гемостаза, но верхний маточный сегмент хорошо сокращен, выполняют баллонную тампонаду. Баллон вводят через шейку в полость матки и раздувают в целях тампонады нижнего маточного сегмента. В случае эффективности гемостаза разрез в нижнем маточном сегменте ушивают на баллоне. Перед ушиванием передней брюшной стенки осматривают операционный шов и шейку матки на предмет кровотечения. Баллон можно оставить на 12-24 ч.

Альтернативой является наложение горизонтальных или квадратных компрессионных швов через всю толщу матки на переднюю и заднюю стенки в области нижнего маточного сегмента. После наложения подобных швов необходимо убедиться, что оставлен канал для оттока лохий.

При неэффективности всех указанных манипуляций и необходимости сохранения матки следует провести эмболизацию переднего ствола внутренней подвздошной артерии при условии наличия рентгенхирургической операционной.








Дачный дизайн - фотографии

Дачный дизайн - фотографии

Дачный дизайн - фотографии

Дачный дизайн - фотографии

Дачный дизайн - фотографии

Дачный дизайн - фотографии

Дачный дизайн - фотографии

Дачный дизайн - фотографии

Похожие новости: